Oftalmološki uzroci boli u predjelu oka
Piše Doc.dr.sc.Petriček Igor, spec.oftalmolog, Klinika za očne bolesti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb, Rebro
Cilj je ovog preglednog članka je ukratko razložiti najčešće oftalmološke uzroke boli u predjelu oka bez ulaženja u detalje svakog stanja, prije svega u cilju postavljanja pravilne diferencijalne dijagnoze.
Optički neuritis
Optički neuritis najčešće se shvaća kao upala vidnog živca, iako se radi o degenerativnom a ne o striktno upalnom zbivanju. Kod odraslih se najčešće manifestira kao retrobulbarni neuritis (bez promjene na glavi vidnog živca), dok se kod djece javlja češće kao papilitis (popraćen edemom glave vidnog živca).
Vrlo je često povezan s demijelinizacijskim procesom, lokaliziranim na vidni živac ili središnji živčani sustav – multipla skeroza. U preko 50% bolesnika s optičkim neuritisom, u kojih je pri inicijalnom napadu MR mozga pokazao najmanje dvije lezije u bijeloj tvari periventrikularno a jedna nije manja u promjeru od 3 mm, razvije se tijekom l0 godina klinički definitivna multipla skleroza.
Tipični akutni demijelinizirajući optički neuritis manifestira se relativno brzim (unutar nekoliko dana) gubitkom vidne oštrine jednog oka, kome često prethodi i koji je često praćen retrobulbarnom boli, pojačanom pokretima oka. Ukoliko se radi o retrobulbarnom neuritisu koji je češći, nalaz na očnoj jabučici je uredan (‘niti pacijent niti oftalmolog ništa ne vide’). Optički neuritis dijagnosticira se pregledom vidne oštrine, pretragom vidnog polja (najčešći je centrocekalni skotom), pregledom kontrastne osjetljivosti, vidnim evociranim potencijalima nakon akutne faze (tipično produljena latencija vala P100), te pretragom kolornog vida (u akutnoj fazi smanjena osjetljivost na plavu i crvenu boju – boje se na zahvaćeno oko vide desaturirano, ‘isprano’).
Vidna funkcija se tijekom nekoliko tjedana popravlja, no vrlo često ne u popunosti. Ukoliko se epizode optičkog neuritisa ponavljaju, svaka može dodatno smanjiti vidnu oštrinu.
Arteritis divovskih stanica
Gigantocelularni arteritis (arteritis divovskih stanica) idiopatsko je upalno stanje koje se prije svega javlja u starijoj životnoj dobi. Bolest pokazuje predilekciju za velike i srednje velike arterije. Posebno su često zahvaćene a.superficalis temporalis, a.ophthalmica, aa. ciliares posteriores i proksimalni dio a. vertebralis.
Najčešći opći simptom gigantocelularnog arteritisa je glavobolja, koja može biti difuzna ili lokalizirana u nekom predjelu glave, te može biti popraćena bolnošću i parestezijama kože glave te osjetljivosti u području a.superficialis temporalis.
Oko 25% neliječenih pacijenata s gigantocelularnim arteritisom razvija sliku prednje ishemičke optičke neuropatije. Ona se tipično manifestira monokularnim, teškim i naglim gubitkom vida, koji može biti popraćen boli u predjelu oka.
Dijagnoza se postavlja na osnovi dobi, kliničkih općih i oftalmoloških znakova, ubrzane sedimentacije, povišenog C-reaktivnog proteina, te na osnovi histološkog nalaza biopsije temporalne arterije. Terapija je prije svega sistemna kortikosteroidna.
Benigna intrakranijalna hipertenzija
U tom kroničnom stanju deblje mlađe žene razvijaju edem papile, glavobolju i porast intrakranijalnog tlaka sa ili bez drugih neuroloških znakova. Cerebrospinalni likvor je normalan a CT može pokazati manje ventrikle ili ventrikle normalne veličine. Prema tome, kod benigne intrakranijalne hipertenzije ili sindroma pseudotumora mozga nema neuroradioloških znakova osim mogućnosti znakova uz empty sellu, gdje edem papile može biti obilježen sektorskom atrofijom papile vidnog živca.
Ovo stanje može biti uzrokovano serijom metaboličkih i endokrinih promjena: jatrogene hipervitaminoze A i drugih egzogenih tvari (tetraciklini, nalidiksična kiselina, nitrofurantoin, korištenje ili brzo povlačenje anaboličkih steroida, kortikoidi, kao i pretjerana težina bolesnika). To je opisano smanjenjem intrakranijalne venozne sinusne drenaže i trombozom, zajedno s tinitusom u slučajevima duralnih arteriovenoznih malformacija kod Arnold-Chiarijeva sindroma uz downbeat nystagmus.
Liječenje benigne intrakranijalne hipertenzije odnosno sindroma pseudotumora mozga i sindroma velike slijepe pjege (unilateralni edem papile bez vidljiva uzroka) preporučuje promatranje i uzdržavanje od ikakova tretmana osim redukcije tjelesne težine, (stanje se pojavljuje u kliničkoj praksi osobito u adolescenata). Tretman se sastoji iz provjere vidne oštrine, kolornog vida i vidnog polja u svrhu dijagnoze razvoja neuropatije zbog edema papile ili mogućeg zajedničkog vaskularnog uzroka. Ako se ispadi vidnog polja razviju i prolazne opskuracije vida postanu prečeste, može se podrazumijevati kirurški zahvat fenestracije ovojnice vidnog živca. U sisavaca pri edemu papile raste intrakranijalni tlak.
Pokusima zarezivanja ovojnice orbitalnog dijela vidnog živca oslobađa se pritisak cerebrospinalne tekućine na vidnom živcu, što uzrokuje regresiju edema papile na operiranoj strani. Problem koji se javlja pri ovoj proceduri je mogući ireverzibilni gubitak vida. Poslije stvarnog edema papile može nastati sekundarna optička atrofija s ili bez kirurške intervencije. Opisani kirurški pristup je prilično kontroverzan.
Kronični glaukom (otvorenog ugla)
U sklopu razmatranja uzroka boli u oku spominjemo kronični glaukom (glaukom otvorenog ugla, POAG), zbog toga što on ne boli. Ovaj oblik glaukoma je najčešći, i čini oko 55% svih slučajeva glaukoma.
Vrlo često neoftalmolozi šalju pacijente koji se žale na bol u oku ili iza oka oftalmolozima na mjerenje očnog tlaka, sa uputnom dijagnozom glaukoma. Kronični glaukom otvorenog ugla ne boli. On se može pravodobno otkriti jedino preventivnim mjerenjem očnog tlaka, što mora spadati u svaki redoviti očni pregled nakon 40. godine života. Kada nastupe subjektivno zamijećene promjene u vidnom polju, glaukomsko oštećenje već je ireverzibilno i do takvog stanja pacijent ne bi smio stići ukoliko je pravilno praćen od strane svog oftalmologa.
Akutni glaukom (zatvorenog ugla)
Akutni glaukom (glaukom zatvorenog ugla, PACG), stanje je naglog povišenja očnog tlaka koje nastaje naglim mehaničkim blokom otjecanja očne vodice kroz odvodni sustav u očnom uglu. Takav blok nastaje prilijeganjem korijena šarenice uz očni ugao. Primarni glaukom zatvorenog ugla čini oko 12% svih slučajeva glaukoma. Uzroci su mu različiti: visoko dalekovidno oko (plitka prednja sobica), intumescentna katarakta koja gura korijen šarenice naprijed itd. Glavni simptomi napada akutnog glaukoma su: 1) izuzetno jaka duboka, tupa bol u oku, 2) vrlo loš vid, 3) jako crvenilo oka, uz zamućenje rožnice (edem), 4) zjenica u semimidrijazi, ne reagira, 5) oko tvrdo kao kamen, pri mjerenju tlak preko 40 mmHg, 6) često mučnina i povraćanje, što liječnike navodi da posumnjaju na apendicitis ili slični abdominalni uzrok.
Terapija je hitna oftalmološka (unutar nekoliko sati od početka napada): što se prije snizi očni tlak, trajna oštećenja vidne funkcije biće manja.
Iridociklitis
Iridociklitis je upala cilijarnog tijela i irisa. Uzroci mu mogu biti različiti, a često je povezan sa određenim bolestima veziva (reumatoidni artritis, Mb.Bechterew i sl.).
Glavni simptomi iridociklitisa su: 1) duboka, tupa bol u oku, pojačana pri jakom svjetlu, 2) cilijarna hiperemija (crvenilo oka izraženije uz rožnicu), 3) mutniji vid, 4) pupila u semimidrijazi, slabo reagira ili ne reagira, 5) sekrecija je odsutna ili minimalna, za razliku od konjunktivitisa.
Vidljivo je da je iridociklitis po simptomima dosta sličan akutnom glaukomu. Međutim, razlike su u tome što je kod iridociklitisa bol bitno manja, tlak je uredan (samo kod iznimnih oblika povišen), i, što je najbitnije, pri pregledu na biomikroskopu vidljivo je da je prednja sobica uredne dubine, očni ugao otvoren, dok su u očnoj vodici vidljivi upalni stanični elementi (pozitivni Tyndallov fenomen). Nadalje, iridociklitis je šesto cikličan, ponavlja se češće u proljeće i jesen.
Terapija je oftalmološka, kombinacija midrijaze i kortikosteroida.
Konjunktivitis/keratitis (upala površine oka)
Upalu površine oka (konjunktivitis i keratitis) često karakterizira pacijentov opis boli u oku. Ovdje više od svega dolazi do izražaja potreba da liječnik uzme podrobnu i ciljanu anamnezu, pošto pacijent često neprecizno navodi svoje smetnje. Upala površine oka ne boli – ona žulja, svrbi, peče te daje osjećaj stranog tijela u oku. Ova diferencijacija je važna, pošto je upala površine oka u najvećem broju slučajeva banalno stanje, koje ne ostavlja posljedice. Stvarna duboka bol u oku, uz crvenilo i druge znake upale, upućuje na ozbiljnije stanje.
Liječniku neoftalmologu smjernice za diferencijaciju su: 1) konjunktivitis ima konjunktivalnu hiperemiju (crvenilo izraženije dalje od ruba rožnice), 2) vid je nepromijenjen, 3) sekrecija je prisutna, 4) često popratna respiratorna infekcija.
Terapija je lokalna, simptomatska, pošto je najveći broj upala površine oka virusne etiologije.
Erozija rožnice
Erozija rožnice ogrebotina je epitela rožnice. Intenzitet simptoma ovisi o opsegu ogrebotine.
Ukoliko je ogrebotina veća, jedan od glavnih simptoma je difuzna bol u oku, uz izraziti osjećaj stranog tijela u oku, kojeg, naravno, nema. Međutim, eroziju od ostalih uzroka boli u oku razlikuje prije svega opis ogrebotine oka u anamnezi (tipično grana, list, prst i sl.) uz naglašen osjećaj stranog tijela u oku. Pacijent vrlo teško otvara oko, crvenilo je umjereno do jako, ovisno o opsegu erozije.
Terapija je lokalna, konzervativna: ovisno o opsegu erozije, simptomi se povlače za nekoliko sati do dana. U terapiji je prije svega potrebno spriječiti ev. infekciju erozije.
Također treba spomenuti recidivnu eroziju rožnice. Ukoliko primarna erozija ne zaraste pravilno, može se ponavljati. Tipično je da se pacijent ujutro probudi sa spontanom naglom boli u oku, koje više zbog boli ne može otvoriti.
Terapija u slučaju recidivne erozije nije konzervativna, pošto će se erozija u tom slučaju gotovo sigurno ponavljati. Potrebno je učiniti jedan vrlo jednostavan zahvat, tzv. prednju stromalnu punkciju, kojim se omogućava da epitel rožnice bolje priraste za bazalnu membranu.
Greška refrakcije
Mišljenja o tome koliko greška refrakcije (kratkovidnost, dalekovidnost, astigmatizam, prezbiopija) može izazivati bol u oku i glavobolju podijeljena su.
Ukoliko dolazi do spazma akomodacije (grča cilijarnog tijela) bol u oku može se javiti. To je najčešće pri dugotrajnom gledanju na blizinu kod dalekovidnosti, kod nekorigirane refrakcijske greške, te mišićne neravnoteže, iako i prezbiopi i ponekad emetropi mogu imati iste smetnje (tipično pri dugotrajnom čitanju ili radu na računalu). Sama glavobolja u takvim situacijama daleko je češće tenzijska zbog prisilnog položaja vratne muskulature, no što ima očni uzrok, a treba uzeti u obzir i okolnosti s neodgovarajućim osvjetljenjem pri naporu vida na blizinu.
Astigmatizam (nepravilno, jajoliko zakrivljena rožnica), od svih grešaka refrakcije najčešće može izazivati bol u oku i glavobolju. Stiskanjem kapaka osoba pokušava ‘poravnati’ jajoliko zakrivljenu rožnicu i time si izoštriti vid – takav dugotrajniji nesvjesni napor može rezultirati glavoboljom i boli u oku. Više no kod drugih grešaka refrakcije, pravilna korekcija astigmatizma ima za cilj ne samo izoštravanje vida, nego i smanjenje ‘zamora u očima’, boli u oku i glavobolje.
Ovaj kratak pregled inače vrlo složene i opsežne problematike boli u oku spomenuo je najčešće oftalmološke uzroke boli u oku. Opisivanje svih uzroka (trauma, tumori i sl.) odvelo bi nas previše u širinu. Samo pravilna dijagnoza uzroka boli u oku može rezultirati pravilnom terapijom i time zadovoljnim pacijentom.
Pročitajte i drugi dio ovog članka na sljedećem linku: Bol u oku – što ako uzrok nije oftalmološke prirode?
